Sobre o dia do evento
Uma planta modelo. Assim demonstravam os resultados da performance operacional com segurança. Da portaria aos demais ambientes, a comunicação visual reforçava o principal valor, segurança em primeiro lugar.
Com diversos equipamentos em funcionamento, ajustes frequentes acabavam acontecendo durante um funcionamento de outro. O tempo médio de experiência dos manutentores ali naquela planta variaram entre 5 a 10 anos.
Sensores Magnéticos de Proteção de equipamentos
Dentro dos principais elementos preocupantes daquela planta estavam a energia, não somente ela de forma isolada, mas todo o processo em torno dela.
Sensores magnéticos de proteção de equipamentos estavam presentes quase que em 100% dos equipamentos. Procedimentos completos com o passo a passo das etapas de bloqueio; Botões visualmente identificados, como sendo de emergência e programas de treinamentos claramente definidos e implementados faziam parte também daquela cultura organizacional.
Sistema de fixação de componentes
O sensor de um dos equipamentos responsáveis pela realização de um ciclo importante no processo, apresentou falha. Sob verificação visual inicial, esta falha aparentava ser resultado do deslocamento deste sensor, fragilmente fixado.
Era também um valor naquela unidade não realizar atividades fora do escopo, ou seja, se haviam falhas sendo apresentadas em equipamentos, a área responsável deveria ser acionada para averiguação. Nenhum operador tinha como prática solucionar problemas em equipamentos.
O operador responsável por verificar a falha comunicou-se com o manutentor, pedindo ajuda para verificação in loco.
Procedimento de LOTO
Como procedimento documentado, havia a informação de que qualquer intervenção de equipamento fosse realizada após realização completa do LOTO e teste de energia zero. Além disso, somente profissionais capacitados realizavam esta operação.
O manutentor chegou no local após acionamento e certificou-se da falha que o operador havia reportado. Foi mencionado pelo operador que a impressão era que o sensor encontrava-se desalinhado, causando a paralisação constante do equipamento, além de não cumprir com o ciclo exato do processo.
Componentes no almoxarifado
Os componentes do sistema de bloqueio de energia faziam parte dos itens de estoque e eram frequentemente utilizados em novos projetos ou manutenções periódicas. Cumprindo com o procedimento de gestão e retirada de materiais do almoxarifado, os manutentores tinham acesso à área.
Gerenciamento de Mudanças
Também naquela cultura organizacional eram comuns práticas de gestão de mudanças. Com o envolvimento de um representante de cada área, as mudanças aconteciam após inúmeras reuniões em busca dos melhores e mais seguros recursos. Partes e componentes dos sistemas de energia também eram analisados por diferentes especialistas.
O componente disponível e já instalado nos equipamentos possuía codificação e modelo conforme recomendado por este time multidisciplinar.
Ação do Manutentor
Após ser acionado pelo operador, o manutentor foi até o equipamento realizar a verificação.
Ao abrir a porta do equipamento, ele reconheceu que o sistema estava exposto e a energia foi interrompida – lógica inteligente do próprio equipamento.
Considerando sua decisão de manter o equipamento energizado para verificação da falha do sensor, o procedimento de LOTO e bloqueio de energia não foram respeitados pelo manutentor e os botões de energia foram mantidos em posição normal de operação, também descumprindo o procedimento de LOTO.
Com uma peça reserva de um dos pares de um componente retirado do almoxarifado, o manutentor que já estava com essa peça a 3 dias, a fixou no sistema de fechamento da porta, que reconheceu pela lógica do equipamento que a energia podia ser liberada.
A hora do evento
Ao manter a peça reserva no componente da porta do equipamento, o manutentor com seu braço atingiu o sensor que apresentava o desalinhamento e com tentativas de movimento rotatório buscava o melhor alinhamento para o sensor, visando sua retomada operacional.
Encontrado a posição reconhecida pelo sensor como correta, o funcionamento do equipamento que não havia sido bloqueado e que entendeu pelo componente reserva ali fixado na porta que o sistema estava fechado, retornou para sua atividade normal, realizando novos ciclos no equipamento.
O primeiro ciclo realizado após ajuste, levou ao prensamento e esmagamento do braço do manutentor, que estava posicionado em meio ao equipamento, cruzando espaço entre sensor e porta.
No ato da consequência o manutentor pediu por ajuda e a recebeu de um colega que desligou a chave geral do equipamento, auxiliando-o na sequência com os primeiros socorros.
Ações imediatas no alerta da emergência
Enquanto os procedimentos de socorro eram providenciados, o operador tentou rapidamente entender como o equipamento funcionou com a porta aberta, lógica de proteção quase que impossível para um cenário de bloqueio e componentes de energia.
Tão logo ao observar a porta, identificou o mesmo componente fixado na parte aberta, como recurso reserva adicional para by-passear o processo.
Equipes multidisciplinares foram até o local para entender o ocorrido. O funcionário já encontrava-se hospitalizado e sob cuidados médicos.
Processo de investigação de acidente:
Iniciado o processo de investigação, através de uma das metodologias mais completas, como Taproot, foi identificado algumas causas principais como:
- Imã (componente) de sistema de segurança de portas com codificação universal;
- Não cumprimento do procedimento de LOTO;
- Fixação de sensores internos com fita hellerman;
- Negligência no cumprimento dos procedimentos e políticas organizacionais.
Sobre a ocorrência
Foi observado em componentes presentes no almoxarifado que a codificação destes sensores tinha classificação universal, ou seja, não havia fidelidade entre os pares, logo, qualquer uma das peças do par, podia combinar com as demais de outros componentes, facilitando a atitude de utilizar componentes reservas em sistemas já implementados.
Em depoimentos funcionários sinalizaram testemunhar o manutentor há alguns dias fazendo uso do componente reserva para by-passear sistemas de segurança, porém, mesmo que causando estranheza sobre “como equipamentos funcionam com a porta aberta”, reconheceram através da habilidade e expertise do manutentor que a desconfiança era em vão e que não se tratava de uma atitude de negligência aos procedimentos e politicas de segurança, uma vez que, “ele” sabia o que estava fazendo.
Principal causa do acidente envolvendo tarefa
- Fixação inadequado dos sensores;
- Codificação universal de componentes de sistemas de segurança;
- Falha no sistema de Gerenciamento de Mudanças (MOC);
- Violação e negligência no cumprimento do sistema de LOTO;
Aprendizado sobre a causa principal do acidente
- Sistema de fixação de componentes internos devem ser certificados por processos de validação pós-instalação, permitindo garantir a confiabilidade da fixação.
- Componentes de bloqueio devem possuir codificação única e dedicada. Em casos de manutenção, o conjunto inteiro deve ser substituído. Não deverá existir peças e componentes que facilitem o by-pass.
- Direcionamentos dedicados na análise da prova do erro humano devem ser adotados em procedimentos de gestão de mudança com pós-check na validação pré-uso.
- Sistemas que promovem voz ativa a situações inseguras como programas de reportes direto e observações inseguras devem ser promovidos e com reconhecimento disseminado.
Pontos para refletir
Será que estamos realmente implementando sistemas que são a prova do erro humano e os consideramos em todas as nossas análises e soluções?
Será que estamos preparados e nos sentimos confortáveis para questionar pessoas que demonstram pelo uniforme, cargo ou tempo de experiência de que são as pessoas mais bem preparadas para realizar aquela atividade?
Será que se tivéssemos questionado esse “manutentor” sobre a mágica de fazer a máquina funcionar com a porta aberta não teríamos contribuído para mantê-lo em segurança, identificando possível decisões inseguras sendo tomadas?
Será que nossa cultura organizacional é tão forte a ponto de considerar que temos as melhores condições de trabalho e as melhores decisões em comportamentos sendo tomadas?
A segurança nunca é sobre um período e sim, sobre todos os períodos.